Bitte füllen Sie alle * Pflichtfelder aus.

Wir bitten um Beachtung:

Sie können Ihr Rezept während der Öffnungszeiten in unserer Praxis abholen. Eine Zusendung per Post ist nicht möglich.

Bitte bringen Sie Ihre Versichertenkarte zur Abholung mit. Anderenfalls können wir Ihnen das Rezept nicht aushändigen.

Ihr Nachname (Pflichtfeld)

Ihr Vorname (Pflichtfeld)

Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Telefonnummern für Rückfragen (Pflichtfeld)

Medikament (Pflichtfeld)

Bemerkungen

Sicherheitscode
captcha

Hinweis: Bitte beachten Sie, daß eine Abholung nur persönlich und mit gültiger Versicherungskarte möglich ist



ACHTUNG: Um die Rezeptanforderung versenden zu können, müssen Sie zunächst den obigen Hinweis akzeptieren!